FORMULAIRE D'ADHESION
Nom:	Prénom:	Age:
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Activité artistique: (cochez la case correspondante)
Danse	Photo
Arts Plastiques (peinture, sculpture, installation, BD, infographie...)
Théâtre	Vidéo/ Cinéma
Musique	Activité littéraire (Romans, Poèmes...)
Architecture/ Design	Arts de la rue
Autre (précisez)...............................................................................................
Objet de l'adhésion (détaillez votre projet):
Adhésion: Je désire adhérer à l'association "Art&Akt" à titre:
Individuel (30 €)	Collectif (40 € + 10 € par personnes)
Si l'adhésion est collective, indiquez le nombre de personnes composant votre groupe ainsi que leur nom, prénom et coordonnées: Le groupe intitulé "......................................................................................." est composé de ............... personnes.
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Formulaire d'inscription à remplir, accompagné d'un chèque à l'ordre d'Art&Akt. Envoyer à Association Art&Akt, chez Eric Laisne, 1, rue des tanneries, 60700, Pont Sainte Maxence.